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【以案释法】医社保缴纳中断,对医疗保险和生育保险的影响
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发布时间:2018-07-26 17:20 来源:中国网-海丝泉州频道

中国网泉州7月26日讯(记者 朱宗茂 实习记者 陈琪琪)李小姐一直在单位购买社保,6月份在医院就诊时,发现不能享受医保待遇,而且7月因疾病住院花了几万元医疗费,却只能报销5000元。

经过查询,李小姐得知自己所在的单位5月份并没有缴纳社保费,而是到了6月份才把5月的欠缴费用和6月的社保费用交齐。李小姐很纳闷,既然6月已经缴纳了社保费,为什么还是不能享受医保待遇呢?7月也是按时缴费的,为什么住院只能报销5000元呢?

为了弄清楚来龙去脉,温陵律师事务所查阅了医疗保险和生育保险的待遇生效规则。

医疗保险

以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群(新生儿除外)成功缴费的,从缴费达账的次月起享受基本医保待遇(个人账户待遇除外)。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的,参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。

生育保险

用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的,其符合国家政策的参保职工从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇,从停止缴费月的次月1日起停止享受生育保险待遇。

简单的说,倘若本月按时缴纳社保费用,医疗和生育待遇将在下个月生效,如果本月未能按时缴纳社保费用,那么下个月的医疗和生育待遇都会停止。由于李小姐5月没有缴纳社保费,次月(6月)起她的医疗和生育待遇按照规定被停止,待6月按时补缴纳社保费后的次月(7月)起才享受医疗和生育待遇。

律师释法

既然李小姐7月已经可以享受医疗待遇了,为什么又只能报销5000元呢?

温陵律师事务所肖志云律师说到,职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的,期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元,超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围;连续按月缴费满3个月的,最高支付限额为30万元。中断缴费后补缴的,不计入连续缴费时间。

社保中断缴费对李小姐生育和医疗待遇的影响

肖志云律师回答,按照规定,职工身份参保人须连续按月缴费满3个月,从第4个月起,最高支付限额才是30万,连续按月缴费没有满3个月的,最高支付限额只有5000元。李小姐5月停止缴费,6月开始按时足额缴费,到7月出院时才连续按时缴费2个月,不满足连续按月缴费满3个月的条件,所以最高报销金额只有5000元。

另外,以灵活就业身份参保的人员虽然没有参加生育保险,但医疗保险的待遇生效规则也是一样的,所以无论是单位参保还是以灵活就业身份参保的人员,都要按时足额缴费。